Tescil Numarası/Registration Number:

Tarih/Date:

Formun Düzenlendiği Gümrük İdaresi/Issuing Customs Authority:

1.

☐  T.C.'ye Giriş/Entering TR ☐ T.C.'den Çıkış/Leaving TR

2. Beyan Eden Kişinin / Declarant Details

Cinsiyeti/Sex:

☐  Erkek/Male

☐ Kadın/Female

Baba Adı/Father's Name:

Adı/Name:

Uyruğu/Nationality:

Soyadı/Surname:

Adresi/Address:

Doğum Tarihi/Date of

Birth:

Doğum Yeri/Place of Birth:

Kimlik Belgesi/ID- Document:

☐ Pasaport/Passport

☐ T.C. Kimlik/ID Card

☐ Diğer/Other

Şehir/Town:

Pasaport-T.C. Kimlik

No./Passport-ID Number:

Ülke/Country:

Mesleği/Occupation:

Telefon/Telephone Number

3. Adına Nakit Hareketi Yapılan Gerçek Kişinin/Invoicee Details

☐ Kendi Adına Nakit Hareketi Gerçekleştiriyor/Acting on Its Own Behalf

Adı Soyadı/Name Surname:

Adresi/Address:

Pasaport-T.C. Kimlik No./Passport-ID

Number:

Uyruğu/Nationality:

Şehir/Town:

Ülke/Country:

4. Adına Nakit Hareketi Yapılan Tüzel Kişinin/Invoicee Details(Legal Entity)

Adı/Name:

Adresi/Address:

Vergi Numarası/Tax Number:

Şehir/Town:

Ülke/Country:

5. Nakdin/Ödeme Araçlarının Kaynağı ve Kullanım Amacı

Kaynağı(Geliş/Gidiş

Sebebi)/Origin:

Kullanım

Amacı/Intended Use:

Nakdin Kaynak

Ülkesi/Origin Country:

Beyan Eden Kişinin İmzası/Declarant's Signature                 İlgili Memurun İmzası/Competent Officer's Signature

6. Açıklanan Nakde-Ödeme Araçlarına İlişkin Bilgiler/Details of the Disclosured Cash-Monetary Instruments

Tutarı/Amount (Rakamla ve Yazıyla)

Cinsi/Currency

Nakit/Banknotes

Nakit/Banknotes

Diğer/Other*

*Bono, poliçe ve çekler ile seyahat çekleri, posta çekleri, yurt içinde veya yurt dışında yerleşik kuruluşlarca verilen ödeme emri vb. belgeler

7. Tespit Edilen Nakde-Ödeme Araçlarına İlişkin Bilgiler/Details of the Established Cash-Monetary

Instruments

Tutarı/Amount (Rakamla ve Yazıyla)

Cinsi/Currency

Nakit/Banknotes

Nakit/Banknotes

Diğer/Other*

*Bono, poliçe ve çekler ile seyahat çekleri, posta çekleri, yurt içinde veya yurt dışında yerleşik kuruluşlarca verilen ödeme emri vb. belgeler

8. Ulaşım Bilgileri/Details of Transport

Ulaşım Şekli/Type of

Transport:

☐ Posta paketi (Post) ☐ Kargo (Cargo)

Ulaştırma Şirketi/Transport Company:

Beyanname Numarası/ Custom

Declaration Number

Konşimento No/ Bill

of Lading

Çıkış Yapılan

Ülke/Country of Departure:

Varış Ülkesi/Country of Destination:

9. Açıklamada Bulunan Kişinin İmzası/Signature of Declarant

İmza/Signature:

Tarih/Date: …/…/20..

Tanzim Eden Memurun/ Competent Officer's;

İkinci Memurun/ Second Officer's:

Sadece Resmi Kullanım İçin/For Official Use

Adı Soyadı/Name Surname:

Adı Soyadı/Name Surname:

Kayıt/Recording:

☐ Evet/Yes ☐ Hayır/No

Unvan/Position:

Unvan/Position:

Ceza/Penalty:

☐ Evet/Yes ☐ Hayır/No

Sicil/Registery:

Sicil/Registery:

Ceza Tutarı/Amount of Penalty:

İmza/Signature:

İmza/Signature:

Ceza Tarihi/Date of Penalty:

Tarih/Date: …/…/202… Yapılan İşlem/Procedure Related Action:

☐     Doğru açıklama yapılmıştır. / Disclosure is correct.

☐     Herhangi bir açıklama yapılmamıştır. / Cash was not disclosured.

☐     Yanlış/Yanıltıcı açıklama yapılmıştır. / Cash was disclosured illusively.

☐     Savcılığa sevk edilmiştir. / Relevant person was sent to Prosecutor's office.