BAĞLAYICI TARİFE BİLGİSİ BAŞVURU FORMU

1. Başvuru Sahibi: Adı ve Adresi	SADECE RESMİ KULLANIM İÇİNDİR
................................................................................... ................................................................................... ................................................................................... ................................................................................... ................................................................................... ................................................................................... Telefon No :.......................................................... Faks No : .........................................................	Başvuru Referans No: Başvuruyu Kabul Eden Gümrük İdaresi: ........................................................................... Kayıt Tarihi :................................................ Kayıt Numarası:................................................. Başvuruyu Kabul Eden Memurun Adı Soyadı:......................................................... Sicil No:................... İmza:
2. Hak Sahibi: Adı ve Adresi (Gizli)	3. Gümrük Tarife Cetveli
................................................................................... ................................................................................... ................................................................................... ................................................................................... ................................................................................... ................................................................................... Telefon No :.......................................................... Faks No : .........................................................	BTB almak istediğiniz Gümrük Tarife Cetvelini işaretleyiniz. (sadece bir tane) Türk Gümrük Tarife Cetveli Diğer (belirtiniz):.................................
4. Eşyanın Ayrıntılı Tanımı*
Eşyanın tam bileşimini, bu bileşimi tespit etmek için kimyasal tahlil yapılması gerekiyorsa kullanılan tahlil metotlarını, üretim prosesini, eşyanın parçaları dahil kıymetini ve eşyanın kullanım alanını yazınız. ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... * Eğer daha fazla bilgi girmek isterseniz ilave sayfa kullanınız.

5. Ticari Marka ve Diğer Gizli Bilgiler (Gizli)

.......................................................................................................................................................................

6. Eşyanın Tarife Pozisyonunun Tespiti İçin Başvuru Formuna Eklenen Ekler

Numune Broşür Fotoğraf Kroki Diğer

Numunelerinizin iadesini istiyor musunuz? * Evet Hayır

* Lütfen kolay bozulabilir eşya numuneleri ile tarife pozisyonunun tespit edilebilmesi için tahlili yapılması gereken eşya numunelerinin iadesinin mümkün olmayabileceğini göz önünde bulundurunuz.

Not: Numunelerin iadesini isteyenler bir ay içinde Gümrükler Genel Müdürlüğüne müracaat ederek numunelerini almalıdırlar.

7. Öngörülen Sınıflandırma

Gümrük Tarife İstatistik Pozisyonu: .......................................

8. Beyan

Bu başvuruda sunduğum bilgilerin doğru ve tam olduğunu, gümrük idaresinin talebi halinde eşya ile ilgili her türlü bilgi ve belgeyi sağlayacağımı ve eşyamın tarife pozisyonunun tespiti için kimyasal veya fiziksel tahlilinin yapılmasının gerekmesi halinde tahlil ücretini ödeyeceğimi beyan ve taahhüt ederim.

Adı Soyadı :.....................................................................

Tarih ve İmza :.....................................................................

9. SADECE RESMİ KULLANIM İÇİNDİR

Düşünceler:

...................................................................................................................................................................

.

...................................................................................................................................................................

Muayene Memurunun

Adı Soyadı :.....................................

Sicil No :.....................................

Tarih ve İmza :.....................................