G.T.İ.P:         

Madde ismi:  

Kimyasalın adı, açık formülü ve CAS numarası (Chemical Abstracts Service Registry Number):                           

Hangi listede yer aldığı:                                                

İthalatçı firmanın unvanı, adresi, telefonu, faks numarası, e-posta adresi ve Ankara irtibat telefonu (varsa):                           

İhracatçı firmanın unvanı, adresi:                                

213 sayılı Vergi Usul Kanunu uyarınca verilen vergi numarası:                                          

Eşyanın kullanılacağı yer:                                           

Eşyanın miktarı:            

Talep konusu maddenin toplam miktar içindeki saflık oranı  (%):                                         

Eşyanın menşe ülkesi:   

Eşyanın sevk ülkesi:      

Eşyanın giriş gümrüğü: 

Firma Unvanı

Yetkili İmza