Ek-5

KSS İZİN BELGESİ BAŞVURU FORMU (TPS 0875)

T.C.

TİCARET  BAKANLIĞI

(İthalat Genel Müdürlüğüne)

2176.Sok. No: 63 06530 Söğütözü /ANKARA

Kimyasal Silahlar Sözleşmesi Ekinde Yer Alan Kimyasal Maddelerin İthaline İlişkin Tebliğ (İthalat: 2024/17) kapsamında aşağıda belirtilen eşya için firmamız adına gerekli belgenin düzenlenmesini talep etmekteyiz. İşbu başvuruda yer alan bilgilerin doğru olduğunu, doğru olmaması halinde hukuken sorumlu olduğumu, İthalat Genel Müdürlüğü yetkililerince firmamızda yerinde doğrulanabileceğini, BELGE’mizi devretmeyeceğimizi kabul ve taahhüt ederiz.

Bilgileri ve gereği arz olunur.

                                                                                                     Firma Unvanı- Kaşesi

                                                                                     Yetkili İmza

İTHALATÇIYA AİT BİLGİLER

Firma Unvanı : 

Kep Adresi : 

Vergi No :

E-Posta       : 

Adres    : 

Telefon : 

Faks  : 

BEYAN SAHİBİNE AİT BİLGİLER

Ad/Soyad – Unvan        :   

Vergi No – TC Kimlik No :  

Adres:

Telefon:  

Faks:  

E-posta :  

İTHAL EŞYAYA AİT BİLGİLER

GTİP ve Eşya Tanımı:   

Kimyasalın Adı ve Açık Formülü  ve CAS No’su :

(Chemical Abstracts Service Registry Number)

Kullanım Amacı ve Yeri: 

Menşe Ülke :  

Sevk Ülke :  

Teslim Şekli:

Miktar:                   Birimi: 

Maddenin Saflık      Oranı :

Hangi Listede Yer Aldığı:

Teslim Şekli Değeri :

CIF               Değeri :

Birim Teslim Şekli Değeri :

Birim CIF Değeri           : 

TEDARİKÇİ ÜLKEDEKİ ÜRETİCİYE AİT BİLGİLER

Ad/Soyad – Unvan:      

YFKS No:       

Adres ve Ülkesi:  

Telefon: 

Faks: 

E-posta : 

İnternet Sitesi: 

YURT DIŞINDAKİ İHRACATÇIYA İLİŞKİN BİLGİLER

Ad/Soyad – Unvan :

YFKS No:   

Adres ve Ülkesi:   

Telefon: 

Faks: 

E-posta :  

İnternet Sitesi: 

Başvuru Formuna Eklenmesi Gereken Belgeler

1-      Proforma Fatura (miktar birimi, ağırlık birimi olarak belirtilir)

2-      Ek-1 ve Ek-2’de yer alan liste kapsamı eşyanın ithalatında ‘Geçerli Kapasite Raporu’

3-      Ek-1’de yer alan liste kapsamı eşyanın ithalatında kullanım amaçlarını gösterir ilgili kurumlardan alınacak belgeler

4-      Ek-1’de yer alan ithal edilecek eşyanın firmadaki stok durumunu gösterir belge