EK-4                                                                                TEBLİĞ                                                                                EK-1

 

Ek-5

 

KLORODİFLOROMETAN İTHAL LİSANSI BAŞVURU FORMU (TPS 0958)

 

T.C.

TİCARET  BAKANLIĞI

(İthalat Genel Müdürlüğüne)

2176. Sok. No: 63 06530 Söğütözü /ANKARA

 

Ozon Tabakasını İncelten Maddeler ve Florlu Sera Gazlarının İthaline İlişkin Tebliğ (İthalat: 2021/14)  çerçevesinde ithalatı gerçekleştirmek istediğimiz aşağıda belirtilen eşyaya ilişkin olarak firmamız adına gerekli belgenin düzenlenmesini talep etmekteyiz. İşbu başvuruda yer alan bilgilerin doğru olduğunu, doğru olmaması halinde hukuken sorumlu olduğumu, İthalat Genel Müdürlüğü yetkililerince firmamızda yerinde doğrulanabileceğini, BELGE’mizi devretmeyeceğimizi kabul ve taahhüt ederiz.

 

Bilgileri ve gereği arz olunur.

                                                                                                     Firma Unvanı- Kaşesi

                                                                                                             Yetkili İmza

 

İTHALATÇIYA AİT BİLGİLER

Firma Unvanı : 

Kep Adresi : 

Vergi No :

E-Posta       : 

Adres    : 

Telefon : 

Faks  : 

BEYAN SAHİBİNE AİT BİLGİLER

Ad/Soyad – Unvan        :   

Vergi No – TC Kimlik No :  

Adres:

  

Telefon:  

Faks:  

E-posta :  

İTHAL EŞYAYA AİT BİLGİLER

GTİP ve Eşya Tanımı.:  

GTİP ve Eşya Tanımı.:  

 

Kimyasalın Adı ve Açık Formülü :

 

Kullanım Amacı: 

 

Menşe Ülke :  

 

Sevk Ülke :  

Miktar:                   Birimi: 

 

Teslim Şekli :

Teslim Şekli Değeri :

CIF               Değeri :

Birim Teslim Şekli Değeri :

Birim CIF Değeri           : 

TEDARİKÇİ ÜLKEDEKİ ÜRETİCİYE AİT BİLGİLER

Ad/Soyad – Unvan:      

YFKS No:      

Adres ve Ülkesi:  

 

Telefon: 

Faks: 

E-posta : 

İnternet Sitesi: 

YURT DIŞINDAKİ İHRACATÇIYA İLİŞKİN BİLGİLER

Ad/Soyad – Unvan :

YFKS No:   

Adres ve Ülkesi:   

                                                                                  

Telefon: 

Faks: 

E-posta :  

İnternet Sitesi: 

 

 

Başvuru Formuna Eklenmesi Gereken Belgeler

1- Proforma fatura

 

2- İthal edilecek eşyanın firmadaki stok durumunu gösterir belge

 

3- Üretim ve/veya tüketim rakamlarını ayrıntılı olarak içeren ‚Geçerli Kapasite Raporu Örneği‘

 

4- Başvuruda bulunacak firmaların Çevre ve Şehircilik Bakanlığından alacakları “Çevrenin Korunması Yönünden Kontrol Altında Tutulan Kimyasal Madde (Ozon Tabakasını İncelten Madde) Servis Amaçlı İthalatçı Kayıt Belgesi”

 

5- Klorodiflorometan ithalatı yapmış olan firmaların, bu ithalatlarına ilişkin son üç (3) yıldaki aşağıdaki örneğe göre hazırlanmış ‘Gümrük Beyanname Özet Tablosu’

 

Örnek Gümrük Beyanname Özet Tablosu

 

Yalnızca 2903.71.00.00.00 gümrük tarife istatistik pozisyonundan (GTİP) kapsamı “Klorodiflorometan“ tanımlı maddenin ithalat miktarını gösterir.

 

Firma Unvanı:

Firma Vergi No:

Sıra No

Beyanname

Miktar

(kg)

Fatura

Sayısı

Tarihi

Numarası

Tarihi

1

 

 

 

 

 

..

 

 

 

 

 

TOPLAM MİKTAR:

 

Yukarıdaki tabloda gösterilen bilgilerin olduğunu ve doğruluğunu onaylarım.

 

 

Firma Yetkilisi

 

Adı Soyadı, Unvan

Kaşe